第142回三方よし研究会のご報告

第142回三方よし研究会が開催されましたので、ここに報告致します。
（掲載に関しましては、事例につきご家族の了解を得ております）

日時　令和1年9月19日（木）18:30～20:30 

会場　近江八幡市立総合医療センター　よしぶえホール

当番　近江八幡市立総合医療センター

ゴール　〇苦痛緩和を正しく理解する

　　　　〇それぞれの立場で緩和ケアを実践できる

【総合司会】

小串先生

【情報提供】

①   健口歯つらつフェスタ　10月14日(月) AM10:00〜16:00　能登川コミュニティセンター（湖東歯科医師会　藤井先生より）

・ためしてガッテン演出担当デスクの北折一氏ほか豪華講師も呼んでいるので、ぜひご参加を！

②   糖尿病三方よし　10月10日(木)　18:30〜　きらめきホール（滝川さんより）

・特集）睡眠について

③   びわこリハビリテーション専門職大学開学の案内　2020年4月〜（大西満さんより）

・専門職大学として、医療系としては全国で２番目の認可となります。

④   12月の三方よし研究会について　12月21日(土)16:30〜（花戸先生より）

・堀田聡子さん(慶應義塾大学大学院教授)を呼びます。滅多に聴けない貴重な機会ですのでぜひご参加を。

・特に行政や認知症対応実践者に来て欲しいです。

【進行】

近江八幡市立総合医療センター　近野由美さん

【挨拶】

近江八幡市立総合医療センター　院長　宮下浩明院長より

・小児科でのNICUの他GCUの工事が進まなかったが、6床今年度末に開始予定です。

・また耳鼻科がこれまでの1人体制から２人体制へ戻りました。

・今後ともご協力をお願いします。

【事例提供】

○事例を通して緩和ケアを考える～急性期病院の視点から～

ヴォーリズ記念病院　谷川弘子　緩和ケア認定看護師

「通常の緩和病棟の流れ〜受け入れから症状マネジメント」

（スライド資料をもとに）

・緩和ケアの定義　2002年の世界保健機構(WHO)で提唱された定義あり

・がん患者の臨床経過　身体的苦痛だけではない

・緩和ケアのあり方 現在は根治・進行抑制治療と支持療法・緩和ケアが同時並行

・緩和ケアの必要性　苦痛を全人的苦痛として包括的にケアをしていく必要性

・当院における緩和ケア提供の流れ

・緩和ケア導入の時期　患者によってさまざま／併診制の利点

・予後予測をケアに活用　

・症状のマネジメント　症状を「主観的なもの」と捉える

・よく見られる身体症状の変化　恒藤他1996統計グラフより

・痛みのアセスメントの基本　患者の主観を大切にする

・痛みの神経学的分類と特徴　大きく侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛に分かれる

・ペインスケール④ 一般的に使われるのはフェイススケール。子供や高齢者に有効

・ペインスケール② 患者自身が直線上に印をつけるVASスケールもある

・日常生活への影響　３つの目標　１夜間の睡眠 ２安静時の痛み消失　３体動時の痛みの消失

・がん性疼痛の鎮痛薬　WHO３段階除痛ラダーに基づく薬剤分類

・痛みの緩和のバリア　医療スタッフ／医療システム／患者・家族のバリア

・治療抵抗性の苦痛とそれへの対応 日本緩和医療学会　鎮静のガイドラインより

・まとめ　全人的ケア／症状は主観的なものと捉える／アドバンスケアプランニング／他職種連携

○近江八幡市立総合医療センター　4E病棟での経過（弘田かおりさん）

・夫、長男家族との５人暮らし。日中は夫との二人暮し。温厚でがまん強い性格。

・夫は過去に脳出血既往があり、介護疲れがきている。

・長男夫妻は夫のショックを考え告知しない方針だった。

・病歴はアルツハイマー型認知症、高血圧、便秘症。

・初診時は食欲不振にて。家族の入院希望が強く入院へ。

・入院３日目に退院支援カンファレンス。本人へは未告知。

・一週間後、長男夫妻に病状説明。在宅は困難、入院継続を希望。

・その後転院調整を開始。告知をしないままの緩和ケア病棟転院はありか？

・ベッドコントロールのため地域包括ケア病棟へ転棟することに。

・「もっとしたいことある。はよいにたい」可能な限り希望を叶えることができなかったか？

○近江八幡市立総合医療センター3S(地域包括ケア)病棟での経過（片山千鶴子さん）

・転棟時の状態から一週間の入院時の状態

・患者　　「早く帰りたい」の繰り返しの訴え。

・病棟看護師の思い
～告知をしないまま転院させることはできるのか？

～質問されたら嘘をつくのか？

～告知されず余命を知らず夫にも会えずに亡くなる．．．

～せめてご主人に合わせてあげたい

～緩和ケアを専門としている病院でケアを受けさせてやりたい

○ヴォーリズ記念病院　緩和ケア病棟での経過（増田友佳子さん）

・結局は３時間ちょっとの入院だった。

・ご家族の訴え〜しんどくないようにしてやってください。薬を使って欲しい。薬を使ってもらえる当院に頑張って行こうなと（ご本人を）励ましていた。

・緩和ケアは診断された時から症状緩和が始まる。

・遺族ケアの重要性

・今後の課題〜急性期病院でも治療を進めながら緩和ケアも進めていく、チーム連携、共有。

【グループワーク】

・テーマ〜事例を通して苦痛緩和をどのように考えるか

【発表】

(Aグループ)

・実際の様子を交えて聞かせてもらった。

・緩和ケア病院が満床だったことから時間がかかったという背景あり。

・多職種連携で急性期病院で看取れなかったか。

・転院の際にはDr.からの診療情報提供書を送らないことも多いので、その際には家族の思いが記載された看護サマリー等を送り情報共有できないか。

(Bグループ)
・一人一人患者自身の気持ちが大切。患者の家族の気持ちも大事だが、本人はしんどいという訴えを家族にされていた。

・「帰りたい」という訴えに対しては、病室でも本人の馴染みのものを置くなどできなかったか。

・麻薬に対しては、いいイメージが素人にはないため、本人や家族を交えてきちんとした説明の上でやるのがいい。

・「夫に会いたい」の訴えに対しては、もっとITを活用する、動画やTV電話などを使うこともできる。

(Cグループ)

・本人の意思が尊重されるべきという意見が一番多かった。

・本当のことを言ってあげたほうが本人と家族の絆も強まるかなと思った。

・本人の帰りたいという希望に対して、家の雰囲気作りをしてあげられたらよかった。

(Dグループ)

・家族や本人の思いも出ており、この病気をどう捉えるか、どう最期を迎えるかにつき、多職種がいるのでそれぞれの立場で聞いていけたら良い。

・緩和ケア＝ホスピスという言葉が先走ってしまい、そこに行ったら死ぬだけという思いが強いんじゃないか。

・ホスピス啓発活動ももっとしていかなくてはならない。

・ナースが力を発揮できるところでもあるので、発信することもできるのでは？次の病院に繋げるためにサマリーの書き方なども工夫が必要かも。

・訴えに対し、苦痛の評価も考えていかなければならない。Deathカンファレンス。

(Eグループ)

・苦痛の緩和には、身体と心の痛みの緩和が入ってくる。

・亡くなられた後は家族の心のケアも大事。

・未告知だったことから、家族にがんへのショックが大きかった。告知の段階から本人と家族の思いに寄り添ったケアが必要だったのではないか。

・急性期から緩和ケアまで継続看護の必要性、また様々な職種が関わる必要性。

(Fグループ)

・病状に関して本人にしっかりと伝えられていなかったのではないか。

・本人の意思から疼痛コントロールもなかなか踏み切れなかったのかもしれない。

・看護師がもっと本人の思いを主治医に伝える機会があればよかったのではないか。緩和ケアと急性期の性質の違いもある。

・仕事が忙しい家族と病院との意思疎通の困難さもあった。

(Gグループ)

・連携に対して、家族さんに対してどれだけ病状説明していても不足はある。

・看護師サイドやセラピストは表情からも察していくべきだった。

・痛み訴えに対して、姿勢のアドバイス等もできた。

・実際に看取られた方からの意見で、両立して看ていけるのか。

・本人の思いとして、病状が未告知だったことに対し、この班では緩和ケアだったのかな。

(Hグループ)

・苦痛を緩和することにつき、精神的な痛みへの対応こそ大事にする必要がある。

・死に近づくに従い医療優先となりがちで、本人がどうしたかったのかなという思いが置き去りになってしまう。

・アルツハイマー型認知症があった中で、自分やったら？と意見を聞くと、ほとんどが告知してほしかったという意見が出た。

・時間のない中ではあったが、告知されていたら、お世話になった方への感謝を伝えることなどもできたのではないか。

・本人の希望をしっかりと聞くには家族の存在が大事。本人と家族を支える土台作りと地域づくりができればいい。

【コメント】

１．ヴォーリズ記念病院　谷川弘子　緩和ケア認定看護師

・３時間という短い入院の中で、ホスピスに来てもらってよかったのか？スタッフ共々迷った。

・入院前の訪問の段階で、１週間きるだろうという予後予測を立てていた。

・告知していないことはネックではないか？という意見が多々あったが、当院では告知していようが未告知であろうが、その人の抱えている人的苦痛は同じという観点から受け入れを行っている。ただし本人がこの身体はどうなっているのか？という訴えをされた場合は、一切嘘はつきませんと明言している。信頼関係の点から。言い方には配慮しますが。それを納得していただいて来て頂いている。

・他の緩和ケア病棟では未告知のままで受け入れしているかは確認して頂きたい。

・全体から見てこの方ってギリギリまで在宅で居られたのではないかと思う。

・急性期、地域ケア病棟、緩和ケア病棟３つの病棟の看護師がジレンマを抱えながら本人家族への関心を寄せて来た事例であって、決してこの方自身が悲しく家にも帰れず騙されていたという状況ではなかったのではないか。今日の皆さんの話を聴いて心があったまる思いがした。これからももっともっと交流を深めていきたい。

２．滋賀県がん患者団体連絡協議会　八木政廣氏

・私たち患者にとってもこのような場は非常に大事だと思っている。

・個人の話で言うと、私自身はがんについてきちんと聞きたかったが、この症例のようにあと１週間２週間という期間であれば、私は告知はどうでもよいと思う。それよりもこの一週間二週間をどう過ごすか、どう有意義な自分を出せるかを大事にしたいと思う。

・患者の立場から希望を述べると、今ACP（Advance Care Planning）やSDM（Shared decision making）など、本人の意思決定の支援を一生懸命しようということになって来ているが、その中でぜひともお願いしたいのは、私たちは医療者からするとど素人。その中でお互いに話をしていくと、どうしても理解できないまま話が進んでいく、そうして最終的に理解しないまま後悔してしまうということが出てくる可能性がある。なのでぜひとも医療者はその人がどの程度理解されているか、誤解をされていないか、に気をとめてほしいと思います。そうすればもっともっと良くなっていくのではないかと思います。

【自己紹介】

初めての方を中心に自己紹介

【三方よしメーリングリストの紹介】

【三方よしポストのご紹介】

【連絡事項】

(次回) 第143回　三方よし研究会　令和元年10月17日(木)18:30〜

当番　湖東歯科医師会・ぴーまん食楽部・東近江介護支援専門員連絡協議会

会場  五個荘コミュニティセンター

テーマ
○初期の口腔がんについて学ぶ、

○退院時および栄養評価について学ぶ

○多職種での連携を深められるようにする


今回も多数のご出席、ありがとうございました。
来月もお待ちしております。宜しくお願い致します。

私から届けたい一言メッセージ（第141回三方よし研究会）

～第141回　ＮＰＯ三方よし研究会～

テーマ；『地域の中で何ができるかを考えよう！！』

・顔の見える関係作りの必要性をより深く理解できて本当によかったです。また、地域住民と顔あわせをし、啓発活動に繋がって行ければ良いかと感じました。



・地域のつながり、助け合いをする組織が各地域にできているが、より効果的に困っている人（要介護に限らず）を助けるには、相互の交流が重要であると思いました。

専門職からサロンや地域の集まりに出るのはもちろん住民が介護事業所に気軽に来てもらえるように開いていく。地域のサロン、集まりの活動の場を担うことも大切ではないかと考えました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・代表〇〇先生が最初から腕組み、顔を下向き居眠り？全体の志気が下がります。･･･残念！

　地域のつながりを自分がどう関わるか･･･勉強させて頂きました。

　社協の地区担当者さん名前も顔ももっとアピールしてください。



・中野の取り組みとっても参考になりました。



・「サポーターの助けを借りる」こと参考になりました。



・地域専門職がつながる必要性を知りました。

　市内の第二層の中野以外の地区の紹介もしていただけたら良かったと思います。



・とても心暖まる事例発表をありがとうございました。

たすけあい中野さま　いつもありがとうございます。

第141回NPO三方よし研究会のご報告

第１４１回ＮＰＯ三方よし研究会が開催されましたので、ご報告させて頂きます。

日時：令和元年８月８日（木）１８：３０～２０：３０　

【情報提供】　　

① 健康歯つらつフェスタ10月14日　湖東歯科医師会：藤居様

② 在宅で必ず必要となるフィジカルアセスメントと現場対応　ワンモア訪問看護リハビリセンター：山本様

③ 第5回キャリアアップ研修会及び介護初任者研修について　日本プライマリ・ケア：楠神

④ NPO法人三方よし研究会会員入会及び継続について　三方よし研究会：小梶様

【３０分学習会】

東近江市社会福祉協議会 支え合いの地域づくりについて～居場所作り、見守り、生活支援について～ 　　　 　　　　　

東近江市社会福祉協議会：中西さん

・そもそも社協って？

　　地域福祉の推進を図ること目的とする団体

・地域福祉とは・・・

　　困難な状況に置かれている地域住民の生活上の課題解決に向けて支援

　　地域を舞台に、より暮らしていきやすいような地域社会にしていく

・今の地域の状況と、今後、必要なこととは？

住民と専門職につながりを中心に

　　困っていることがあっても、「助けて」と言えない。でも、「助けて」言われたら「助けられる」と言う人はいる。

　　地域での何気ない見守り、気にし合う関係づくりが重要！

・介護保険制度などのサービスを利用すると・・・

　　サービスの利用により、地域での人のつながりが希薄になってしまうことがある。

　　自立支援を目指しているのに、「世話になる」というイメージが強い。

　　「できないこと」の支援、「できること」の応援　大事なのは自立支援

・住民主体の支え合い活動

　　見守り、生活支援、地域ボランティアセンター、・・・・

　　自分のできることが、誰かの喜びや豊かさになる。

・今、必要な地域づくりについて話し合う場

　　いっそう元気！東近江（第1層協議体）

　　　・地域と医療福祉の専門職がつながるP

　　　・暮らしを豊かにするための外出P

　　　・「農」で活躍P

※地域による地域づくりの実践、話し合い場に医療福祉の専門職も参加して欲しい！

【活動紹介】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

サポーター活動のミニ事例紹介　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

活動団体：たすけあい中野：谷口さん、今岡さん

　

生活支援サポーターグループ

　・助け合い中野　活動事例紹介

　　　谷口さんより

　　　　・買い物と通院の送迎と付き添いが必要な方の支援

　　　　・毎週、72本注射を打たないといけない方の支援　→　趣味のグランドゴルフを再開

　　　今若さんより

　　　　・日中独居で認知症の女性への支援

　　　　・皆が助けてって言えるようになりたい。

【グループワーク】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

『地域の中で、何ができるかを考えよう！』

 ・活動紹介を聞いての感想　　　　　　

・あなたが、地域とどうすれば繋がれるのか？　　　　　　

・あなたが、地域でできることは？　　　　　　

・あなたが、地域とつながることのメリットは？

【発表】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

A:中野の活動が活発で、マグマが噴火するような勢いを感じる。三方よしもマグマが噴火して始まったが、今もパワーがあり共に今後も継続して活動したい。

B:中野さんが私の近くにも欲しいとの意見が多数ありました。別の意見では、「助けて」と言うのが普通の地域もあるとのことで、中野さんのような活動を広め、誰もが「助けて」と発信できる地域を目指したい。

C:地域の資源がこんなに沢山あることを初めて知ることができた。住民の一人として、自分が団塊の世代で支え合いの仕組みを作りたいが、どうしたら良いのか分からないとの意見があった。自分の地域にどのような資源があるのか、三方よしのような場で情報交換したい。

D:できることは、どんな人が来ても構わない、居場所作りをされている方がグループにおられた。今若さんが言われていたように。ボランティアをすることによって、自分たちもいずれは助けてと言えるようになりたい。

E:地域で何ができるのか？なかなか専門職の皆さんと、地域で活動している人との情報共有が難しい・・・。個人情報の守秘義務があり、うまくいかない。これは、双方に言えることであり、大きな壁があるように思いました。

F:全体を通して、介護サービスがメインとなっているが、様々な制約があるので、介護サービスに捕らわれず、制度外の仕組みが今後重要になる。又顔と顔が見える関係作りが今後の活動に繋がると思う。栄養士さんがグループにおられ、ただ食べるだけでは駄目で、食事内容や環境も大切など、栄養のことを教えて頂きました。

G:初めて地域のことを考える機会であった。仕事をしていると地域を振り返る機会が少ないように感じた。専門職と地域との繋がりでは、栄養を切り口に考えるとうまくいくのではとの意見もありました。地域に戻られた時、一人でご飯を食べておられるのか？そのようなことも専門職と地域で考えられると良いと思います。多人数で食べると元気になり、地域との繋がりがより大切になります。

【指定コメント】

森田様：東近江市議会議員（あかね福祉の会）

通いの場所が東近江に１８か所、蒲生でも7か所があります。現在、高齢の集いの場を地域の方々に作って頂いており、生活支援についても、中野さんに負けないように取り組んでいきたいと思います。又、社協では第1層からはじまり、2層作りを開始されているので、より進めて頂き、専門職と住民さんとの連携を深めて欲しい。そしてこのような連携の場を大切して欲しいと思います。

【ミニレクチャー】

花戸先生：認知症は、病気なんだろうか？

・ランセットの雑誌

・認知症お1/3は予防できる可能性がある。

・人との交流は週1回未満から健康リスクに。月1回未満では要介護になるリスクが1.5倍

・皆で一緒に食事をする方が健康になる。

・スポーツはグループで行った方が良さそう。

・結局のところ、誰がやってもいい。

【自己紹介】

初めて参加者を中心に自己紹介してもらう。

【ご案内】

・三方よしメーリングリストについて

・風船バレーボールについて

石黒：今年度は学校・ボランティアさんの都合等により開催できない。次年度もボランティア不足が懸念されるが皆さんのお力も借りて開催したいと思いますので、よろしくお願いいたします。

・三方よしポストについて

【次回開催日】

日時：令和元年9月19日（木）18:30～20:30

会場：近江八幡市立総合医療センター　よしぶえホール

当番：近江八幡市立総合医療センター

第140回三方よし研究会 私から届けたい一言メッセージ

第140回三方よし研究会　私から届けたい一言メッセージ

テーマ：　在宅緩和ケアについて

・今回初めて参加致しました。多職種連携が大変進んでいて勉強になりました。今後も可能な限り参加致します。　アルフレッサ（株）足立　真人

・『病気を診る専門医と生活をみるかかりつけ医』というフレーズとても印象的でした。病診連携：地域住民さんや担当利用者さんやご家族さんにも理解して貰える様な説明ができたらと思います。

・在宅ホスピスについてよく理解できた。多くの多職種の方が集まられて素晴らしい会です。

・参加された方、職種の方それぞれの役割が良く分かりました。更に吸収していきたいと思います。　アルフレッサ浅野　治人

・ニプロさんの注射の機械を見て、先日お亡くなりになった利用者さんが使用して居たものがありました。少し振り返りながら本日の研修を聞かせてもらいました。　ヒョウ坂本　明美

・オピオイドの使い方の意味が理解できました。亡くなられる前に用量が薬局の在庫が心配になりました。薬剤師の重要性が今後の在宅医療のカギと思いました。　ケーエスケー　徳間

・瀧川先生と共に頑張ります。　フジイ薬局　藤居　剛

・終末期医療に関して大変参考になりました。医薬品を届ける仕事をしている以上Dr・薬剤師の為に今後も頑張らさせて頂きます。　アルフレッサ　中川　亨

・本日参加させていただくことで、現在の在宅の事や今後の在宅で必要になることを知ることができました。　株式会社スズケン　増田　裕介

・一人で亡くなってかわいそうといわれた娘さんが、「家で最後を迎える事を母が選択しみんなに看取られて良かった」というお話が印象的でした。

「イタイ　イタイ」と言いながら亡くなった母を思うとよい時代になったと思います。

モルヒネ、麻薬を使ってどのくらい意識はあってはっきり話ができるものかを知りたいです。

薬剤師さん看護師さんのご活躍に期待します。　東近江市議会　桜　直美

・素晴らしい会です。お手伝いしていきたいと思います。　アルフレッサ（株）酒井　雅史

・在宅看取りを勧めるためには、本人・家族のニーズを把握し医師だけではなく多職種が連携していくことが大切なのだと改めて感じた。（そのためには日頃から顔のみる関係づくりを大切にしていきたい）

・最後をどこに迎えるのかは、薬病院だけではなく、その中でもどの場所が良いのか等普段から丁重に関わり歌えられるような関係つくりを勧めていくことも大切なのだと感じた。

・在宅利用を行うことは、ますます必要であるので、多職種の連携がいかに必要なのかを改めて思った。歯科もどんどん参加が必要である。スキルアップを図りたい。　歯科医師会　輪田　茂樹

以上、今回も沢山のメッセージを頂きました。ありがとうございました。