「三方よし研究会」のブログ

2019年10月18日金曜日

第143回　ＮＰＯ三方よし研究会のご報告

第１４３回ＮＰＯ三方よし研究会が開催されましたので、ご報告いたします。

◇日時：令和元年１０月１７日（木）１８：３０～２０：３０　

◇会場：五箇荘コミュニティセンター

（当番：湖東歯科医師会、ぴーまん食楽部、東近江圏域介護支援専門員連絡協議会）　

○初期の口腔がんについて学ぶ

○退院時及び在宅の栄養評価について学ぶ、多職種での連携を深められるようにする。

【情報提供】

・「お口いきいきチェックシート」について　東近江保健所：稲岡さん

・12月の三方よし研究会の案内　12月21日午後4時～ゲスト：堀田聡子さん：加藤さん

・市民公開講座のお知らせ　令和2年2月29日午後1時半～映画「ピア」上映会：加藤さん

【３０分学習会】司会：湖東歯科医師会　和田先生

歯科医師会）

初期の口腔がんについて東近江総合医療センター　歯科・口腔外科医長　堤泰彦先生

・悪性腫瘍と、良性腫瘍の違い

・60歳代の男性に多い　・再発率13～30％　

・がんの種類と特徴（唾液線がん、悪性黒色腫）

・口腔がんの原因は？（酒、たばこ、虫歯・・・　※紙煙草の影響が特に大きい）

・口内炎ができて2週間経過して治癒しない場合は検査が望ましい。

・鑑別診断

・検査方法について（細胞診、病理組織検査、ヨード染色、蛍光検査、）

・治療方法　・緩和ケア

※口腔がんは、がん全体の１～２程度であるが増加傾向

※2週間以上、同じ場所に続く口内炎や治療不全は要注意

【情報提供・症例報告】　司会：ケアプランセンター加楽　川上さん　　

情報提供①：地域高齢者の低栄養（やせ）傾向の現状　東近江保健所：清水さん

・低栄養状態の高齢者は１９％（東近江圏域では１７％）

・６５歳以上にアンケートを実施（ＢＭＩ１８．５以下（やせ）　近江八幡市７．６％　東近江市６．８％、竜王町８．４％）

情報提供②：栄養で三方よし　ぴーまん食楽部：浅岡さん

・中部ぱあはーと在宅医療支援センター内に設置

・在宅介護の栄養相談に関する内訳（低栄養、・・）

・相談者の再フォローの強化　・各世代対象へのアプローチ　・多職種の方々への相談窓口について

・問い合わせ先：090-1713-3044　※どなたでもお越しください！

情報提供③：栄養評価方法、栄養評価により低栄養と判断された方へのアドバイス方法、栄養士さんへの依頼方法について：ぴーまん食楽部：浅岡さん

・栄養ケアのおさえどころ（在宅栄養評価法、在宅での低栄養対応、栄養士へのつなぎ方）

　・簡易栄養状態評価表ＭＮＡ（体重変化率でみる、ＢＭＩ）　※体重が測れない方はふくらはぎの周囲長

※スクリーニング値　12～14ポイント：栄養状態良好、8-11ポイント：低栄養のおそれあり、0-7ポイント：低栄養

・在宅での気づき（ささいな兆候を見落とさない）

　・食事をとる時間が以前よりかかる　・滑舌が悪くなる　・義歯が合わなくなる　・薬が多剤である。

・嚥下のある方には、とろみ剤、固形剤の利用も検討

・三方よしの訪問栄養が訪問チームスタッフに参加できるには→在宅訪問診療されている診療所とフリーの立場の私達は業務委託を受けてスタートできる。

※食に対するさまざまな悩みごとや困りごとを気軽に相談したりしゃべれる居場所が住み慣れた地域の中にあること。そこに「管理栄養士・栄養士がいる」こと。

地域に根差した「栄養ケア」を目指している。

症例紹介：①100歳の人が入れ歯を入れたら元気になった。②入れ歯を入れたら胃ろうが外れた：竜王町国民健康保険所（歯科）所長　小島さん

・義歯を入れて体重が回復

・歯の根を抜歯し義歯の調整を行い食欲回復

・新しい義歯を装着して、何でも噛めるようになる。（102歳）

・町の歯科栄養士はお口のケアマネジャー

・むし歯が多発する（80歳で20本を保っている方は５０％以上）

　多死多死社会（歯があると、口腔ケアも複雑になる。）

【グループワーク】

・低栄養と思われる方について、各専門職としてどのような支援ができるか？

・どのように歯科衛生士さん、栄養士さんと連携できるのか？

・自分自身は食べることをどのように考えているのか？（自分を振り返る。）

【発表】　

Ａグループ：まずはＢＭＩを測定する。食べることが困る人がいれば、歯科衛生士、栄養士に相談する。訪問診療に繋げにくい問題あり。居宅療養管理指導で医師、薬剤があるが、栄養士につなげていない。

Ｂグループ：①食べることの環境作りは歯科の役割。社交性を持つこと、一人でいることを少なくすることも必要。体重の変化が継続してできるようにサービス事業所で情報共有したい。③食べることを意識していきたい。

Ｃグループ：薬剤師さんは栄養剤を渡している。食事のとり方に偏りがでがちなので、食べる方法についても、良い方法を、その人に合わせて見つけたい。歯科としては、新しい入れ歯を入れるよりは、慣れた入れ歯を調整する方が馴染みやすい。合わない時は歯科にかかってほしい。歯科医師会、かかりつけの歯科を通して関りを持つのが良い。

食べることが生きること、食べやすい環境を多職種で作っていきたい。

Ｄグループ：竜王町では要介護２以上全員をチェックしている。歯科衛生士さんからは、病院ではできていても、在宅ではできなくなることがあり、退院カンファレンス時の取り組みも相談して頂きたい。

Ｅ：テーマにあまり沿わず、楽しくお話ができた。最後の晩餐に何を食べたいから、お話しをした。何歳で死ぬのか分からないので、何か月に1回受診しているのかと等と、半年に1回から10年まで様々。やはり半年間に1回は受診をして頂きたい。又異変に気付いたさいには、歯科医師会などに相談して頂きたい。

Ｆ：竜王町では要介護2以上の方に無料で訪問している。病院内でしているケアを在宅に繋いで欲しい。食について、エネルギー補給として食を取られている方が多いように思う。食を楽しむことも大切。

Ｇ：低栄養に関して、家族が本人に助言するのは難しい。自分の嗜好をいるまでも持たれているので・・・。食べていたら良いと、栄養が後回しになることがある。栄養士として、相談に入らせて頂きたい。栄養チームとして、病院では栄養管理ができていても、在宅では難しいケースが多い。（再入院されるケースも多い。）補助職員は高価なので敬遠されることあり。えいようで三方よしを一般の方にもＰＲして、相談に来て欲しい。歯科は元気なうちに定期的にメンテナンスする習慣がつくようにしたい。

・指定コメント

・滋賀県栄養士会栄養ケア・ステーション　コーディネーター　東森さん

平成30年度に栄養スクリーニング加算が介護施設で算定できるようになった。先程からテーマになっている、低栄養を把握できる機会となり、ケアマネに情報が伝わり、多職種で検討できる。施設だけでなく通所介護でも利用できるので導入を検討して欲しい。

サルコペニア肥満と言われように、要介護２程度の方には肥満も多い。体重が減って転倒・骨折と繋がることがあり、介護予防の段階から栄養士も関わりたい。本日参加の皆さんは低栄養についてご存知だが、一般の方には馴染みがなく、地域の栄養士を活用して頂きたい。

・湖東歯科医師会　会長　輪田さん

この4月から石黒歯科衛生士から溝江歯科衛生士さんに交代している。ＨＰに連絡先もあるので、気軽に相談して欲しい。

カミング３０をスローガンに30回噛むことを運動している。

年を取って歯科医院に通えなくなり、口腔状態が悪化する人がいるが、交通手段の問題だけでは訪問診療が行えないので、制度の見直しも必要ではと考えている。

何かあれば、歯科医院に行って欲しい。歯科医院から歯科衛生士を紹介できるので活用してほしい。

＜自己紹介＞　　初めての参加者を中心に自己紹介してもらう

【その他】

・東近江保健所：久保さん

11月20日午後アピアで、高次脳機能障害の研修会を開催する。

【連絡事項】　

次回第１４４回三方よし研究会：

日時：令和元年１１月２１日（木）１８：３０～２０：３０

会場：東近江敬愛病院

2019年9月29日日曜日

第142回三方よし研究会　私から届けたい一言メッセージ

第142回三方よし研究会、ご参加の皆様ありがとうございました。
今回も沢山の一言メッセージを頂きましたのでご紹介いたします
（特にびわこ学院の学生の皆さま、ありがとうございました）。

・死に直結する病の告知についてはデリケートではあるが家族などのKPの希望を優先させるだけでなく、様々な事例の中から客観的に見て良かれと思えるアドバイスを強くしてあげることも時には必要かも知れない。

　受け入れられない家族の気持ちはよくわかるが…

・「告知」について深く考えさせられた。

　今回の事例では家族がかたくなに告知を拒否されていた情報から家族がまず病気を、今後の患者の状態を理解できない、受け入れられていなかったのではないかと思った。私達、医療従事者の発言1つ1つが患者、その家族には大きな影響をあたえる為、コミュニケーションの難しさを考えさせられた。

・緩和ケア、ターミナル期の対応は医療・介護と分野を問わずますます増えてくるので、サービスを提供し支援する側として実際にターミナル期の患者を自宅で見送った経験も思い出しながら、どのように接しどう対応するべきかを改めて考える機会となりました。

・今回の三方よし研究会を受講させて頂いて、終末期の方に対し、非言語から読み取り、緩和ケアに繋いでいく必要があるなどケアの在り方について深く学ぶことが出来ました。今後支援を提供していくに当たり、介護にも通ずることなので、患者が有意義な時間を送れるように考察していきたいと思います。

・がんのことは全く知識がなかったためとても参考になりました。同じグループに患者を経験した方がいてとても勉強になりました。ほかの人の話を聞いていると、自分がいかに無知かがわかりました。

・終末期の身内がいて色々病院のナースの方などに詳しく薬や状態を聞くことが出来、病院の内側はこういう話し合いをたくさんしておられるのだと分かった。病院と協力できるように毎回話をできるような家族さんが増えるといいと思った。

・多職種での情報交換・共有の難しさを知ることが出来ました。告知をすれば患者さんに精神的苦痛を与えてしまうし、告知しなければ罪悪感のようなものがあるし、告知するべきかしないべきか考えさせられました。

・三方よしなどを利用し情報交換していきたい。

・今回参加して思ったことは、事例を聞いて自分の意見を言っていたが事例を聞いたのは初めてで自分の知らない言葉がでてきて戸惑う場面もあったけれど話を聞いているうちになんとなく理解することが出来自分の成長を感じた。

・利用者がどういうふうにしたいか色々な職業の話を聞けて良かった。

・実際に緩和ケアの看護師の意見を聞くことが出来てよかった。

・医療・介護の連携にとどまらず一般の方・学生の方々とディスカッションでき非常に有意義でした。

・本人と家族の思いのギャップを埋める難しさを理解するに当たり各グループの様々な着視点による意見が聞けて参考になりました。特にBグループの意見で、本人の希望を叶える方法の一つとしてITを活用するという意見は、この時代に十分活用しうることであり取り入れていくべきだと感じました。

・今回の三方よし研究会で緩和ケアのことを学び告知の大切さや重要性を学んだ。

・告知という大きな選択によって対応が大きく異なる。医療従事者はより密接に関係してケアに当たらないといけないと感じた。

・本人に告知せずに緩和ケアをすることはとても難しいと思いました。介護でも緩和ケアできるのかどうか疑問に思いました。まだ未熟なところもありますが今回の三方よしで学ぶことがたくさんありました。緩和ケアについては痛みを受け入れること、告知するか未告知でいくか賛否はありましたが、家族の意思もあることも挙げられていました。

・本人の意志を大切に一番に考えるということ。主観的な考えで対応することに対して本人ではなく家族の意志を通していた事は間違っているのではないかというところが考えさせられた。

・「ホスピス＝死」を連想してしまうと聞いた時、確かにそうだと感じたと同時に色々な話が聞けて良かったです。緩和ケアや苦痛に関してあまり深く考えたりしたことはなかったのですが、事例を基にグループワークができて良かったです。ありがとうございました。

・病院内の連携の大切さ。病院へ紹介する時はDrの診療情報提供所だけではなく、看護サマリーも添付して対診する必要がある。家族背景や細かい情報などを伝える事ができたと思う。

・グループでの話し合いで意見が聞きやすかった。医療職や介護士の意見でIAの活用や提案の部分でも多く聞けて役立てていきたいし、自分も事例のような体験があるのでまた考えさせられる機会になりました。

・グループワークでいろいろな職の人たちからの意見を聞いて難しかったけど意見交換は大切だと思いました。今回Mさんの事例についてのグループワークだったんですが事例を聞いて話し合いをして他のグループの意見も聞くことができて勉強になりました。多職種だと報告・連絡・相談をすることが大切だと思いました。

・緩和ケアの難しさ、本人に病気のこと、家族の思い、特に本人の思いを聞き入れが出来る連携が取れる体制があるとよいと思った。医療のことは勉強中のため、何も言えませんがどのように死にたいのか？聞いておくと家族の方から聞けるのではないか？と思った。

・緩和ケアにおける実際および困難な点・改善点の提案など具体的な話し合いが勉強になりました。また多職種の中で検討するという視点は素晴らしいものでした。

・病気をどうとらえるのか、病気をとらえるための情報提供を密にする。それぞれの立場での連携共通認識、情報提供をしていくことの大切さ。専門職からの提案が必要。

・病棟間、他病院との連携が大切であることが分かった。

以上たくさんのメッセージを頂きました。ありがとうございました。

第142回三方よし研究会のご報告

第142回三方よし研究会が開催されましたので、ここに報告致します。
（掲載に関しましては、事例につきご家族の了解を得ております）

日時　令和1年9月19日（木）18:30～20:30

会場　近江八幡市立総合医療センター　よしぶえホール

当番　近江八幡市立総合医療センター

ゴール　〇苦痛緩和を正しく理解する

　　　　〇それぞれの立場で緩和ケアを実践できる

【総合司会】

小串先生

【情報提供】

① 健口歯つらつフェスタ　10月14日(月) AM10:00〜16:00　能登川コミュニティセンター（湖東歯科医師会　藤井先生より）

・ためしてガッテン演出担当デスクの北折一氏ほか豪華講師も呼んでいるので、ぜひご参加を！

② 糖尿病三方よし　10月10日(木)　18:30〜　きらめきホール（滝川さんより）

・特集）睡眠について

③ びわこリハビリテーション専門職大学開学の案内　2020年4月〜（大西満さんより）

・専門職大学として、医療系としては全国で２番目の認可となります。

④ 12月の三方よし研究会について　12月21日(土)16:30〜（花戸先生より）

・堀田聡子さん(慶應義塾大学大学院教授)を呼びます。滅多に聴けない貴重な機会ですのでぜひご参加を。

・特に行政や認知症対応実践者に来て欲しいです。

【進行】

近江八幡市立総合医療センター　近野由美さん

【挨拶】

近江八幡市立総合医療センター　院長　宮下浩明院長より

・小児科でのNICUの他GCUの工事が進まなかったが、6床今年度末に開始予定です。

・また耳鼻科がこれまでの1人体制から２人体制へ戻りました。

・今後ともご協力をお願いします。

【事例提供】

○事例を通して緩和ケアを考える～急性期病院の視点から～

ヴォーリズ記念病院　谷川弘子　緩和ケア認定看護師

「通常の緩和病棟の流れ〜受け入れから症状マネジメント」

（スライド資料をもとに）

・緩和ケアの定義　2002年の世界保健機構(WHO)で提唱された定義あり

・がん患者の臨床経過　身体的苦痛だけではない

・緩和ケアのあり方現在は根治・進行抑制治療と支持療法・緩和ケアが同時並行

・緩和ケアの必要性　苦痛を全人的苦痛として包括的にケアをしていく必要性

・当院における緩和ケア提供の流れ

・緩和ケア導入の時期　患者によってさまざま／併診制の利点

・予後予測をケアに活用　

・症状のマネジメント　症状を「主観的なもの」と捉える

・よく見られる身体症状の変化　恒藤他1996統計グラフより

・痛みのアセスメントの基本　患者の主観を大切にする

・痛みの神経学的分類と特徴　大きく侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛に分かれる

・ペインスケール④ 一般的に使われるのはフェイススケール。子供や高齢者に有効

・ペインスケール② 患者自身が直線上に印をつけるVASスケールもある

・日常生活への影響　３つの目標　１夜間の睡眠２安静時の痛み消失　３体動時の痛みの消失

・がん性疼痛の鎮痛薬　WHO３段階除痛ラダーに基づく薬剤分類

・痛みの緩和のバリア　医療スタッフ／医療システム／患者・家族のバリア

・治療抵抗性の苦痛とそれへの対応日本緩和医療学会　鎮静のガイドラインより

・まとめ　全人的ケア／症状は主観的なものと捉える／アドバンスケアプランニング／他職種連携

○近江八幡市立総合医療センター　4E病棟での経過（弘田かおりさん）

・夫、長男家族との５人暮らし。日中は夫との二人暮し。温厚でがまん強い性格。

・夫は過去に脳出血既往があり、介護疲れがきている。

・長男夫妻は夫のショックを考え告知しない方針だった。

・病歴はアルツハイマー型認知症、高血圧、便秘症。

・初診時は食欲不振にて。家族の入院希望が強く入院へ。

・入院３日目に退院支援カンファレンス。本人へは未告知。

・一週間後、長男夫妻に病状説明。在宅は困難、入院継続を希望。

・その後転院調整を開始。告知をしないままの緩和ケア病棟転院はありか？

・ベッドコントロールのため地域包括ケア病棟へ転棟することに。

・「もっとしたいことある。はよいにたい」可能な限り希望を叶えることができなかったか？

○近江八幡市立総合医療センター3S(地域包括ケア)病棟での経過（片山千鶴子さん）

・転棟時の状態から一週間の入院時の状態

・患者　　「早く帰りたい」の繰り返しの訴え。

・病棟看護師の思い
～告知をしないまま転院させることはできるのか？

～質問されたら嘘をつくのか？

～告知されず余命を知らず夫にも会えずに亡くなる．．．

～せめてご主人に合わせてあげたい

～緩和ケアを専門としている病院でケアを受けさせてやりたい

○ヴォーリズ記念病院　緩和ケア病棟での経過（増田友佳子さん）

・結局は３時間ちょっとの入院だった。

・ご家族の訴え〜しんどくないようにしてやってください。薬を使って欲しい。薬を使ってもらえる当院に頑張って行こうなと（ご本人を）励ましていた。

・緩和ケアは診断された時から症状緩和が始まる。

・遺族ケアの重要性

・今後の課題〜急性期病院でも治療を進めながら緩和ケアも進めていく、チーム連携、共有。

【グループワーク】

・テーマ〜事例を通して苦痛緩和をどのように考えるか

【発表】

(Aグループ)

・実際の様子を交えて聞かせてもらった。

・緩和ケア病院が満床だったことから時間がかかったという背景あり。

・多職種連携で急性期病院で看取れなかったか。

・転院の際にはDr.からの診療情報提供書を送らないことも多いので、その際には家族の思いが記載された看護サマリー等を送り情報共有できないか。

(Bグループ)
・一人一人患者自身の気持ちが大切。患者の家族の気持ちも大事だが、本人はしんどいという訴えを家族にされていた。

・「帰りたい」という訴えに対しては、病室でも本人の馴染みのものを置くなどできなかったか。

・麻薬に対しては、いいイメージが素人にはないため、本人や家族を交えてきちんとした説明の上でやるのがいい。

・「夫に会いたい」の訴えに対しては、もっとITを活用する、動画やTV電話などを使うこともできる。

(Cグループ)

・本人の意思が尊重されるべきという意見が一番多かった。

・本当のことを言ってあげたほうが本人と家族の絆も強まるかなと思った。

・本人の帰りたいという希望に対して、家の雰囲気作りをしてあげられたらよかった。

(Dグループ)

・家族や本人の思いも出ており、この病気をどう捉えるか、どう最期を迎えるかにつき、多職種がいるのでそれぞれの立場で聞いていけたら良い。

・緩和ケア＝ホスピスという言葉が先走ってしまい、そこに行ったら死ぬだけという思いが強いんじゃないか。

・ホスピス啓発活動ももっとしていかなくてはならない。

・ナースが力を発揮できるところでもあるので、発信することもできるのでは？次の病院に繋げるためにサマリーの書き方なども工夫が必要かも。

・訴えに対し、苦痛の評価も考えていかなければならない。Deathカンファレンス。

(Eグループ)

・苦痛の緩和には、身体と心の痛みの緩和が入ってくる。

・亡くなられた後は家族の心のケアも大事。

・未告知だったことから、家族にがんへのショックが大きかった。告知の段階から本人と家族の思いに寄り添ったケアが必要だったのではないか。

・急性期から緩和ケアまで継続看護の必要性、また様々な職種が関わる必要性。

(Fグループ)

・病状に関して本人にしっかりと伝えられていなかったのではないか。

・本人の意思から疼痛コントロールもなかなか踏み切れなかったのかもしれない。

・看護師がもっと本人の思いを主治医に伝える機会があればよかったのではないか。緩和ケアと急性期の性質の違いもある。

・仕事が忙しい家族と病院との意思疎通の困難さもあった。

(Gグループ)

・連携に対して、家族さんに対してどれだけ病状説明していても不足はある。

・看護師サイドやセラピストは表情からも察していくべきだった。

・痛み訴えに対して、姿勢のアドバイス等もできた。

・実際に看取られた方からの意見で、両立して看ていけるのか。

・本人の思いとして、病状が未告知だったことに対し、この班では緩和ケアだったのかな。

(Hグループ)

・苦痛を緩和することにつき、精神的な痛みへの対応こそ大事にする必要がある。

・死に近づくに従い医療優先となりがちで、本人がどうしたかったのかなという思いが置き去りになってしまう。

・アルツハイマー型認知症があった中で、自分やったら？と意見を聞くと、ほとんどが告知してほしかったという意見が出た。

・時間のない中ではあったが、告知されていたら、お世話になった方への感謝を伝えることなどもできたのではないか。

・本人の希望をしっかりと聞くには家族の存在が大事。本人と家族を支える土台作りと地域づくりができればいい。

【コメント】

１．ヴォーリズ記念病院　谷川弘子　緩和ケア認定看護師

・３時間という短い入院の中で、ホスピスに来てもらってよかったのか？スタッフ共々迷った。

・入院前の訪問の段階で、１週間きるだろうという予後予測を立てていた。

・告知していないことはネックではないか？という意見が多々あったが、当院では告知していようが未告知であろうが、その人の抱えている人的苦痛は同じという観点から受け入れを行っている。ただし本人がこの身体はどうなっているのか？という訴えをされた場合は、一切嘘はつきませんと明言している。信頼関係の点から。言い方には配慮しますが。それを納得していただいて来て頂いている。

・他の緩和ケア病棟では未告知のままで受け入れしているかは確認して頂きたい。

・全体から見てこの方ってギリギリまで在宅で居られたのではないかと思う。

・急性期、地域ケア病棟、緩和ケア病棟３つの病棟の看護師がジレンマを抱えながら本人家族への関心を寄せて来た事例であって、決してこの方自身が悲しく家にも帰れず騙されていたという状況ではなかったのではないか。今日の皆さんの話を聴いて心があったまる思いがした。これからももっともっと交流を深めていきたい。

２．滋賀県がん患者団体連絡協議会　八木政廣氏

・私たち患者にとってもこのような場は非常に大事だと思っている。

・個人の話で言うと、私自身はがんについてきちんと聞きたかったが、この症例のようにあと１週間２週間という期間であれば、私は告知はどうでもよいと思う。それよりもこの一週間二週間をどう過ごすか、どう有意義な自分を出せるかを大事にしたいと思う。

・患者の立場から希望を述べると、今ACP（Advance Care Planning）やSDM（Shared decision making）など、本人の意思決定の支援を一生懸命しようということになって来ているが、その中でぜひともお願いしたいのは、私たちは医療者からするとど素人。その中でお互いに話をしていくと、どうしても理解できないまま話が進んでいく、そうして最終的に理解しないまま後悔してしまうということが出てくる可能性がある。なのでぜひとも医療者はその人がどの程度理解されているか、誤解をされていないか、に気をとめてほしいと思います。そうすればもっともっと良くなっていくのではないかと思います。