日時：平成28年10月 20日（木）18:30〜20:30
場所：東近江市愛東支所（じゅぴあ）第１会議室
当番）神崎中央病院、東近江介護支援専門員連絡協議会、東近江介護サービス事業者協議会介護支援部門
ゴール
・在宅復帰に向けた、リハビリテーションの役割を学ぶ
・高次脳機能障害患者の在宅退院支援について、多職種連携の必要性について考える。
・顔の見える関係・ネットワークを作り、連携を深める
情報提供
・がん患者力・家族力向上事業 11月26日（土）
・くすのき祭について 10月22日（土）
・在宅歯科医療研修会 11月23日（水・祝）
・近江八幡総合医療センター 10月22日（土）脳卒中市民公開講座、
・ヴォーリズ記念病院緩和ケア１０周年記念講演会 10月22日（土）
・三方よし研究会2月、3月開催の内容変更について
司会進行：神崎中央病院 浦野さん
話題提供
神崎中央病院での在宅支援の取り組み：地域連携室 山本さん
医療法人 医誠会 の紹介
神崎中央病院400床、維持期と回復期を担う病院
回復期リハビリテーション病棟 土日祝日含め1日７単位以上のリハビリを実施
平均在院日数 80.3日、在宅復帰率が高い（９割以上）
人工透析 透析機３８台（入院４５人、外来４０人）
レスパイト入院、療養病棟・障害者病棟がある
エスペラル近江八幡
入所150人（うち認知症50人）
パワーリハビリテーション
スタッフ：看護師19人、PT6人、OT1人、ST1人
訪問看護（訪問看護ステーション神崎）
24時間365日の対応体制、在宅看取りを含めて対応している
居宅介護支援事業所（ケアプランセンター神崎、ケアプランセンター近江八幡）
活動報告等
入退院支援についての取り組み報告：東近江圏域介護支援専門員連絡協議会 楠神さん
アンケート調査を実施、結果をふまえ、入院情報提供書、退院前の聞き取りシートを見直した。
疾患の観察ポイントと医療連携テキストを作成（脳卒中・虚血性心疾患、誤嚥性肺炎）
・入院時情報提供書
ケアマネジャーは、2日以内に77％の情報提供を行っている。
急性期病床に連携を図るため
この人となりがわかるように「生活歴」を追加
リハビリの内容を追加
・退院前のききとりシート
退院後のスムーズな移行のため、聞き取りを行っている
プラン作成の注意点
リハビリの継続の有無など
・疾患テキスト（誤嚥性肺炎、虚血性心疾患）
あくまで、これらは顔が見える連携を成し遂げるためのツールである。これからも顔の見える関係づくりをしていきたい。
症例報告
高次脳機能障害患者の在宅退院支援症例 リハビリテーション科 佐藤先生
60歳代 男性、外傷性くも膜下出血、外傷性硬膜下血腫など
生活背景：平日は大阪で長男と生活、小学校の非常勤講師。週末は滋賀県で妻・次男と生活
＊長男・次男との折り合いは悪い。
長男：精神疾患あり、生活江南の支援が必要、次男：生下時より障がいあり
原付バイクにて事故、障害が残る。感覚性失語、
在宅復帰に向けたリハビリについて PT三橋さん、OT中川さん、ST高田さん、NS戸嶋さん
入院初期は、麻痺は少ないものの、おむつはずし、急に動き出したりして危険。汁物を箸でつまもうとするなど、辻褄の合わない言動が目立つ。注意力も低下し、一度他のことに移ると元に戻ることは困難。
１〜２ヶ月、イレギュラーな事が起こるとパニックになりやすい。時間設定が困難。
言語機能、感覚性失語
３〜４ヶ月、時間を見ながらの生活は困難だが、かなりできるようになった。自宅退院に対し、妻の不安が大きい。子どもと同居できるか不安が強い。
言語機能について、間違いを自覚できるようになってきた。
５〜６ヶ月、時間を気にしながらの生活が可能。現状に対する焦燥感の増大。
言語機能について、ジェスチャーで伝えることができるようになった。文字での表現も可能となってきた。自分の間違いを訂正することができるようになってきた。
現在、外来での言語機能訓練を実施している。何から話しをすればいいかわからない、同じ内容を繰り返すことがある。話題の移り変わりが多い。多弁傾向。
文字もだいぶ書けるようになった。辞書を使用しながら日記等をつけている。
退院後の生活：清掃など、地域の活動に加わるようになってきた。
本人は、働かなくてもいいかと思うが、社会参加をしたいとの思いはある。
奥さんは、今後を考えると働いて欲しい。
本人の長所・問題点
真面目で勤勉、
滋賀県脳高次機能障害支援センター 田邊さん
2016年4月
退院後、本人と面談
5月、障害福祉サービス利用に向けて市に相談。まずは介護保険事業所利用について進めて欲しい。
6月、高齢者デイサービス（リハビリセンターあゆみ）見学同行
7月、高齢者デイサービスにて週１回の通所リハビリを利用
「どうすれば上手くできるか」について常に考えておられることが、回復への大きな鍵になっている。
在宅支援について 東近江市地域包括支援センター 古谷さん
ケアマネジメントの依頼
本人：まだまだ自分はできないことがあるが、人の役に立ちたい。いずれかは何かの仕事に就きたい
奥さん：無理はしないで欲しい、話が止まらないので人に迷惑をかけないで欲しい、こんなに良くなるとは思っていなかったので、嬉しいです。
在宅生活を過ごして
人の役に立ちたいが、なかなか活動できる場所がない。自宅でできることをやっている
図書館にいくのが日課、病院からの宿題（リハビリ）を続けたい（歩いて1時間）
行動範囲を広げたいので、自転車に乗れるようになりたい
奥さんは、脳障害で障害者認定とはならないのか？
ケアマネは本人の居場所づくりを目指している
施設内での活動について リハビリセンターあゆみ平尾さん
「人のために何かしたい」を支援する
→あゆみ内で担える役割づくりを行い卒業（就労？）を目指す
強みと課題
何に対しても意欲的、注意の持続は１時間以上可能、学習能力がある
注意の分配ができない、人を見下す傾向、会話が止まらない、時計を見て動けない
身体機能訓練に加えて、タイムスケジュールの作成、園芸サークル、ホワイトボード献立記載、
自主学習では、本の内容を発表、体操では一番前に出て参加
グループワーク 進行 佐藤先生
地域・家庭内での役割の早出や、就労に向けた取り組みについて、どのようなことができるのか？
・退院支援について
・本人の役割の創出について
・在宅でのリハビリの継続について
・作業所等も含めた就労支援について
・高次脳機能障害の方が働ける場所について
発表
Fグループ：復職支援の体制、リハビリのゴール設定、本人の考えを尊重することが重要。
Eグループ：本人に対してのアプローチがよくできている。家族へのアプローチも考えるべき
Dグループ：身体機能の評価、その後、高次機能障害へのアプローチ、周囲の方の理解を進める
Cグループ：役割の創出、ケアマネとの連携だけでいいのか、包括ケアが必要、シルバー人材センター、草むしりなどの軽作業はどうか？
Bグループ：症状、年齢を考えると仕事は難しいのではないのか？学校の先生はプライドが高いのではないか？家でできることをやりながら考えていけばいいのではないか？内職などは？
Aグループ：この患者さんは、リハビリを頑張っておられて回復力がすごい。環境がとてもいいのではないかと思われる。このケースをモデルにこの地域で広めていけばいいのではないか
Kグループ：就労は難しいのではないかという意見が多かった。この人をどのように活躍させてあげられるのか？夜間の「こども食堂」などの指導者などは。地域が受け入れられる共通認識を作るのが大切なのではないか。
Jグループ：高次脳機能障害の正確な評価が必要ではないか。障害者の申請をされているとのことですので、障害者支援団体、ハローワークの障害者雇用枠を利用すればいいのではないか。奥さんと一緒に決めていくがいいのではないか。
コメント 神崎中央病院 リハビリテーション科 佐藤先生、その他
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