第191回三方よし研究会が開催されましたので、ご報告いたします。
日時：令和5年11月16日（木） 18:30～20:30
会場：東近江敬愛病院及びzoomによるwebで開催
当番：東近江介護支援専門員連絡協議会、東近江敬愛病院
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ゴール
・多職種での連携を深める方法について考える
・その人の望む暮らしを実現するために、多職種が連携して取り組むべきことを考え、日頃の活動に役立てる。
花戸先生が国保の表彰を受けられる。おめでとうございます。
① 医療講演会「減塩・禁煙の大切さを学び、健康寿命を延ばそう！」講師：大西正人先生（国立病院機構東近江総合医療センター循環器内科部長2023 年 11/１８（土）会場 ： 能登川図書館 集会ホール
②
第24回 地域共生ケア全国ネットワーク研究交流フォーラム
地域共生ケア全国ネッワーク 研究交流フォーラム
東近江敬愛病院 院長 間嶋 淳 先生
皆さんこんばんは。間嶋と申します。本日はお忙しい中ですね、 第191回の三方よし研究会にご参加いただきましてありがとうございます。本日のテーマは、地域連携ということで 、まさしく地域連携っていうキーワードなしに医療を進めていくことはできないかなという風に思います。是非、この三方よし研究会には、たくさんの職種の方が参加されてると思いますので、活発なご意見をいただいて、地域の絆を深めていただければというふうに思います。その地域連携に貢献できるように、地域包括ケア病床を新しく開設しました。人員も強化して人数を倍にしました。皆様のご指導といただければと思います。本日は皆様の活発な意見交換をしていただければと思います。よろしくお願いいたします
『介護支援専門員の役割、ケアプランの作成方法について』
東近江圏域介護支援専門員連絡協議会（ケアプラセンターカルナハウス）前田岳史さん
・介護保険導入の2000年以前のサービス利用方法は市（在宅介護支援センター）が調整しており市の指定のサービスを利用することになっていましたが、介護保険以降は、ケアマネが調整を行い、自由にサービスを利用できることになりました。
・介護支援専門員とは（法令上）、相談に応じ、サービスを利用できるよう連絡調整等を行う者であって、要介護者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門的知識及び技術を有するものとして介護支援専門員証の交付を受けたものをいう。
・この介護支援専門員、居宅の要介護～5の方は居宅介護支援事業所の介護支援専門員が要支援の方は市または委託を受けている介護支援専門員が行っている。
〇介護支援専門員の行う（に求められている）業務
・介護を必要とする高齢者のニーズはますます多様になっており、地域社会の中で自立した日常生活を継続していくためには、各種サービスの総合的、一体的、効率的な提供が必要になっている。
・サービスを調整・統合し、利用者の状況とニーズに最もふさわしい適切なサービスを常に一体的に継続して提供していく機能を果たす「ケアマネジメント」を行う人・機関として、介護支援専門員が制度的に位置付けられた。
〇ケアマネジメントとは
・要援護者と社会資源を結びつけることによって、要援護者の地域社会での生活を支援していくことである。介護支援専門員は、高齢者の多様なニーズの変化に対して、多職種と連携しながら、高齢者に合ったサービスを統合し、一体的に提供していく、また橋渡しを行うことがその役割だと言える。
〇ケアマネジメントとは？ ～実務研修での事例：神谷花子さんを例に
・現在の状況と目標とする状況にズレ＝問題がある場合に、目標と現状の差を埋めるためにやると決めた「課題」を解決していくための一連のプロセスのことをケアマネジメントと呼んでいる。
〇ケアマネジメント実践の背景の理論
・ケアマネジメントの実践の背景の理論に「plan→do→check→action」のPDCAサイクルがある。
・PDCAサイクルは、ケアマネジメントの核心的機能として「ケアマネジメントプロセス」と呼んでいる。このケアマネジメントプロセスを繰り返していくことがケアマネジャーの基本業務であり、この積み重ねであるケアマネジメントサイクルは、利用者の最期の時まで変わることなく続く。
受付・初期面接相談インテーク→アセスメント→サービス計画原案作成→サービス担当者会議→原案の確定→サービス計画の実施→モニタリング→評価
〇帳票…介護サービス計画書：この様式は法定となる。
第１表居宅サービス計画書（１）～第６表 第７表サービス利用票・別表
それ以外の帳票としては、利用者基本情報フェースシート～評価表までの5種類がある。
・アセスメントに関する項目は１４項目あり、こちらも必ずこの項目をアセスメントしなければならないと決められている。いくらこの課題分析標準23項目に従って情報収集したとしても、分析してプランに適切につなげられなければ意味がない。そのような「アセスメントとプランに連動がない」といった介護支援専門員への批判から、「課題整理総括表」が出来上がった。
〇各サービス事業所の個別支援計画書との連携・連動
・サービス計画は単独で成り立つものではなく、各サービス事業所に交付し、それから各サービス事業所がさらに細かく具体的な個別支援計画書をつくることになりますので、キチンと連動しているかを確認しながら、介護支援専門員は各事業所と連携していくことになりる。
〇「介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する検討会」 議論の中間的な整理（平成２５年１月）より
【主な検討すべき課題】
① 介護保険の理念である「自立支援」の考え方が、十分共有されていない。
② 利用者像や課題に応じた適切なアセスメント（課題把握）が必ずしも十分でない。
③ サービス担当者会議における多職種協働が十分に機能していない。
④ ケアマネジメントにおけるモニタリング、評価が必ずしも十分でない。
⑤ 重度者に対する医療サービスの組み込みをはじめとした医療との連携が必ずしも十分でない。
⑥ インフォーマルサービス（介護保険給付外のサービス）のコーディネー ト、地域のネットワーク化が必ずしも十分できていない。
⑦ 小規模事業者の支援、中立・公平性の確保について、取組が必ずしも十分でない。
⑧ 地域における実践的な場での学び、有効なスーパーバイズ機能等、介護支援専門員の能力向上の支援が必ずしも十分でない。
⑨ 介護支援専門員の資質に差がある現状を踏まえると、介護支援専門員の養成、研修について、実務研修受講試験の資格要件、法定研修の在り方、
研修水準の平準化などに課題がある。
⑩ 施設における介護支援専門員の役割が明確でない。
と手厳しい評価を受けたことにより、研修の中身（平成28年度〜）から変更とあり、時間数が増えている。
ケアマネージャー、時代の変化とともに色々な依頼が増えてきている状況があります。8050問題
、ヤングケアラー問題など様々です。例えば本人さんの事情 また家族さんや親族さんからの過大な要求への対応が求められたり、通院対応で時間が取られるケアマネージャー
や、動かざるを得ない時があったり、また介護保険外の行政手続きが増えてきたり、最近で言えばコロナワクチン接種の予約を取れる方がいないのでケアマネージャーが支援を行うなどして、本来の支援が困難になってしまうというような状況も出てきていることもあるかと思います。これからは三方よし研究会
のような場で連携を深めてスムーズに支援をしていけるような形に持っていくことは 必要なんじゃないかなと思っています。最後に、地域共生社会の図を示してまとめとしたいと思います。これからも
介護支援専門員の業務へのご協力のほど、どうぞよろしくお願いいたします。
【活動報告】
『多職種・病院とのについて（事例）』：亀井 正代さん（近江八幡市社会福祉協議会居宅介護支援事業所）
・退院時における多職種連携の必要性
・事例紹介：70代 女性 ※個人情報の為、省略
・経過紹介
体重増加、下肢筋力の低下、皮膚の清潔保持もできない、通所等サービスの追加を提案は拒否、介護の担い手不足、食生活の乱れが目立つ、訪問診療医の診療は継続
・本人の意向
若いときから働いてきたから家でゆっくり過ごしたい。目が見えないので困っているが息子は仕事もあるのでいろんなことは頼めないのでヘルパーさんは助かるがお金のことも気になる。入院はしたくない。
・長男の意向
仕事があるので支援してもらって自宅での生活を続けられるようにしたい。一人では動けなくなってきたので困っています。
・入院（令和５年７月）
※個人情報の為、入院中の経過は省略
・長男の意向（入院中）
在宅での支援を希望
限度額超過となるため関係事業所や居宅事業所内で検討を繰り返す。ヘルパー利用は障害福祉サービスでの利用に変更可能か障害福祉課に相談。
家庭内の役割を持ち続けたい～疾患を抱えながらも、前向きに生きる～
・事例紹介 ７７歳 Aさん 女性
※個人情報の為、省略
・経過紹介（R4年3月）
近所やインフォーマルな団体との繋がりを大切にする。（地区のイベント）
・今後の展開
愛東中学校の生徒さんより、中学生カフェの運営にあたり、愛東の郷土料理を教えて欲しいとのオファーあり。本人は、中学生から相談されたことを、とても嬉しく感じておられ、ぜひ協力したいとのこと。継続的な役割を持てるように、チーム、地域で支援していきたい！
・課題
在宅でのリハビリの取り組みを、i・martヘルス＆ワーク倶楽部、びわこリハビリテーション専門職大学、民生児童委員等と共有できていない。また、在宅のリハビリにも情報が提供できていない。次の目標（中学生カフェ）が実現できるように、より情報を共有し連携を深めていく必要がある。
【グループワーク】
テーマ『多職種との連携について』
視点 〇多職種で連携するにあたり、どのような課題があるのか？
〇利用者・家族の望む暮らしを実現するために、多職種が連携して取り組むべきことは？
１G：1グループ看護協会の星です。取り組みの中での課題について、1つは コミュニケーション不足、またはインフォーマルなサービス資源の理解・情報不足などです。また医療職との壁を感じる、連携の取りづらさなどがあるとの意見が出ました。まだ経済的な理由で必要となるサービスを拒否されるという意見もありました。
２G：２Gでは楠神さんの報告にフォーカスをあてて協議しました。このケアプランの立て方が非常に素晴らしく、サービス側の視点と生活者の視点、この両方の視点からプランを見ていくということが重要だったという話。これが実現していくにはやはり、普段の地域の交流、挨拶から始まる地域の交流の延長上がここにつながっていくので、それがうまくいっていない地域にどうやってやっていけばいいのか？そこのところにフォーカスがあたりました。 前田先生のご発表も含めて、ケアマネージャーはすごく活動されていて、もっと報酬が上がってもいいんじゃないかと、今は、やっぱり素晴らしいケアマネージャーはインフォーマルサービスの部分を担ってしまっているので、この点をどう考えていくか、そういう非常に充実した話し合いになりました。以上です。 ありがとうございます。
３G：9名で話をしました。主観での報告になりますが、病院では在宅のイメージがないので、問題が分かり難く、早めに在宅の方に入っていただくことが大切。管理栄養士などに入っていただきたい。それと、病院の訪問看護さんからは在宅と病院では時間の感覚のずれがあり、スムーズにいかない時がある。入院時の連携加算があるが、連続していくための仕組みなので、活用していきたい。今回、多職種連携がテーマになっているが、皆で考えていく際に、専門職だけでなく、楠神さんの報告にあったように、地域コーディネータなどの住民連携も重要であるので、そのような視点も持っていきたい。
４G：このグループではケアマネを変更された方がおられ、本当によかったのかなっていうようなお話もありました。このグループには3名のケアマネがおられ、契約の時に変更が可能なことを伝えているので、変わられたこともあるっていうお話も実際にありました。すると変わったことで何か不利益があったりとかするんじゃないかというところが一番心配だったので、本当に変わってもいいのか、変えてもいいのかっていう、相談役をどこかするのに、いろんなところに相談窓口があるといいなっていうようなお話を少しされてました。お仕事をする中で、ケアマネの仕事量が一定ではないということで、できる時もあれば、できない時もあるので、なかなか動きが悪かったりするので、いろんなこと言ってもらった方がいいなっていうことの意見も、ケアマネさんの方から出ました。
多職種でこんなことしてほしいと、こういうこともうちょっとできませんか、っていうことをお互いに言い合えるような関係性ができると、もっとスムーズに動けたりとか、働きをもうちょっと助けたり、スムーズに行くんじゃないかなっていうようなお話も出てきました。先ほど3グループでも出たんですけれど、やっぱり総合病院とかから退院されてくる時に栄養のサマリーがないことが多いので、ぜひもらってきて欲しいなっていうような意見もありました。お顔見ての連携がなかなかできないところだったりとかが多く、今まで普通にやってたのができなくなった事っていうのが出てきてるので、そういうところ改善できたらなっていうようなお話もありました。以上です。
５G: 今回、私たちのグループには、病棟の看護師さんだったり、社会福祉さん、それから包括の方、それから小串先生が出席して、みんなでお話をした中で１つ盛り上がったことが、小串先生から「利用者さんがデイに行きたくないんだけど家族さんが出ていて困った時、みんなどうしてるの」と聞かれて、そういう時は是非とも、主治医とケアマネが事前にお話ししておけば、上手にデイサービスとかに行けるようにしてあげるからって言っていただき、すごく力強いお言葉を言っていただきました。それからコロナ禍もありましたので、なかなかの入院している人たちは、在宅での環境を見ることができなかったので、今後、コロナ禍も解消されていっているので、是非とも、家での様子、環境がやっぱり見ることも大事だから、これからどんどん進んでやっていきたいということ。それから、ケアマネはどうしても中心になってやりがちなんですけれども、職種という関係の中で、専門職の方と一緒にやったら、みんなと一緒に1人だけケアマネが頑張るんじゃない、みんなでやっていけたら、利用者さんも在宅で安心して生活ができていくのではないかなと思います。ケアマネージャーさんもあんまり力を入れないで頑張って、私も含めてなんですけれども、頑張っていきたいと思ってます。以上です。
６G: 他職種との連携という点からの話をしなきゃいけないと言いながら、他の話の方に結構なってしまったんですが、連携というところではですね、なかなかその地域の連携をとるのが取りづらいので、例えばそのコンビニエンスストアにケアマネージャーを置いてるようなところが試みとして過去にあったような話を聞いたことがあるので、こういった、思い切ったことを、東近江市でちょっとやってみてはどうかということを、話をしていました。
また、何か困った時にどこに行ったらいいのかっていうのがわからないということなので、普段からこういったところにですね、足を運んで気軽に相談できるような場所を作っておけば、認知症が重度化する前に、もっと最初の段階で介入する可能性ができるんじゃないかという話がありました。
それから、民生委員の方ですね、協力は非常にありがたいんですけれども、民生委員の方も、昔と比べると、変わってきてる状況もあるので、民生委員の方もなかなか関わりが十分でない場合もあるということも踏まえながら勉強していかなきゃいけないな、という話も出ました。
それにサービスのバリエーションも含めてですね、増えてきてますので、こういったものを十分に活用しながら、そういう人が、住み慣れた場所で少しでも長く生活できるようなことができればいいなという話になってました。
少し離れたところで話のあったんですが、今どうしても、何かあればケアマネージャーに頼めばいいかなという流れがあるんですけども、負担が増えているので、何でもかんでもケアマネージャーということではなくて、今一度、本当にそれが引き合わないじゃないかどうか、というのを一度、考えていただいてお願いするような形にしていただけると、ケアマネージャーの負担も少し軽くなるのではないかという話が出ました。以上です。
指定発言
・東近江市地域包括支援センター：今井美由紀さん
東近江市地域包括支援センターの今井です。日頃は東近江市駅の様々な取り組みに皆さんご協力いただきまして、大変ありがとうございます。今日は多職種連携ということで、活動報告の中でもお話がありましたが、他職種連携＝チームでの支援ということかなと思いました。グループワークの中にでも、チームの中にはお兄さん、ご家族さんも含まれるよね、っていうお話もありました。チームの中には専門職を始め、地域の住民さんや本人さん、家族さんとたくさんの方々が含まれているかと思います。で、それぞれの視点からそれぞれが思う課題に向けた取り組みが提案できるというところが、チーム支援のいいところなのかなと思います。コロナ、コロナでなかなか顔が見える関係作りっていうのも途中で途切れている部分もあったかなと思いますので、顔を合わせて、お話ができる機会であったり、気軽にちょっと助けてとかちょっと教えてと多職種で言い合える、そういう関係づくりができたらなと思っています。また繋がりが必要な時はあの地域包括支援センターにご相談いただけましたら、お顔合わせの場を設定させていただきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。今日はありがとうございました。
訪問看護リハビリセンター理学療法士の山本です。皆さん、発表していただいていうところについてなんですけども、一番思うのが見える関係性とかっていう話が皆さん、よく言っていただいてるんですけども、このコロナっていうことを言い訳に、連絡をするということが、僕たちも含め、すごく減ってしまってたのかなっていうのが今一番、このコロナが落ち着いて思うところではあります。やっぱりこう、距離が離れてしまってるような感覚になってしまってて疎遠になってしまって結局今までならもっとこう、近づいて相談をしに行ってたのに電話かけるのが億劫だったりとか色々。多分お仕事が、コロナのことで増えてしまってっていうのも、たくさん皆さんあってできなくなってしまってるところがあったと思うんですけれども。これからというところも、先を見てっていうところで言うと、やっぱり相談できる相手をどんどんどんどん作っていくことが、まず大事なのかなと。なので正直、多分結構皆さん、ケアマネージャーさんとかだったら、こいにしてるところであったり、相談しやすい方とかもいらっしゃったりすると思うんです。
もちろん、役所の方でもいいですし、リハビリの関係のことについて、ちょっと教えて欲しいんですけどっていうような電話に対して、多分その地域のサービス事業者さんに関して電話がかかってきてもそこに対して拒否をするような事っていうのはあんまりないと思うんですよね。なので、やっぱりわからないとかケアマネージャー、特に介護職から上がられて、医療のことがわからないとか、ちょっと気づくことができにくいとかっていうところがたくさん出てくるとは思うんですけれども、そういったところを恥ずかしがらずにっていうのは、あれかもしれませんが、どんどんどんどん聞いてもらってもいいと思います。
正直、お医者さんに行くのが難しいと思うのであれば、訪問看護さんであったりとか、もう少し聞きやすい人っていうのを皆さん作っていっていただけたら一番いいのかなと思います。あとはその家族さんとの関係性とかっていうところに対してすごく皆さん悩んでいらっしゃったりすると思うんですけども、どれだけその多サービスが介入してる中からの情報収集ができるのかっていうところで私たちであれば、報告書とかをケアマネージャーさんに送らせていただいてますけども、それに対してのディスカッションとか、そこまで多くはないので、こちらからのもちろん、お伝えしていく自分、自発的に伝えていくということも大事なんですけれども、もっともっといろんな質問をしてきてもらえたら答えさせていただきますので、いつでもご連絡をしてもらえたらいいのではないかなと思います。以上になります。お疲れ様でした。
【連絡事項】
第191回 三方よし研究会 令和5年12月16日（土）１6：0０～18：0０
○当番・会場 東近江医師会、近江八幡市蒲生郡医師会
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